Attività ambulatoriali
"È difficile aspettare qualcosa che sai potrebbe non accadere mai, ma è più difficile arrendersi quando sai che è tutto ciò che desideri."

Pap Test

Il pap test è un esame citologico  che studia con l’aiuto del microscopio le alterazioni delle cellule del collo dell’utero. Per analizzare tale regione vi è la necessita di prelevare una piccola quantità di cellule sfaldate che verranno esaminate in laboratorio.

L’esecuzione del pap test dura una decina di minuti, solitamente è indolore, e solo in alcune donne può provocare lievi fastidi. Inizialmente la paziente viene invitata a spogliarsi dalla vita in giù e a sdraiarsi supina su un apposito lettino con le gambe leggermente divaricate. Il medico applicherà lo speculum, uno speciale strumento che dilata leggermente l’apertura vaginale in modo da favorire il prelievo. Verrà poi delicatamente inserita una speciale spatola che insieme ad un apposito spazzolino raccoglierà piccole quantità di muco dal collo dell’utero e dal canale cervicale.

Tale campione costituito da cellule d’esfoliazione verrà poi esaminato in laboratorio grazie all’ausilio di appositi metodi di colorazione e ad un approfondito esame computerizzato.

La descrizione dei risultati del pap test ha subito nel corso degli anni numerose evoluzioni passando dall’utilizzo di semplici scale numeriche (CIN1, CIN2, CIN3, poi sostituite da SIL di basso ed alto grado) ad un sistema descrittivo dei risultati. Per questo motivo attualmente l’interpretazione dell’esame è pienamente comprensibile soltanto ad un medico che va preventivamente contattato per capire i risultati dell’esame. Il limite maggiore del Pap Test non è tanto l’interpretazione dei risultati quanto il pericolo che situazioni considerate a rischio possano migliorare spontaneamente. In altre parole anche se l’esito dell’esame non rientra nella norma, eventuali alterazioni sospette possono essere escluse con accertamenti ed esami successivi.

Questo aspetto che non comporta alcun rischio fisico per la donna, può tuttavia avere ripercussioni psicologiche molto gravi. Pensiamo ad esempio allo stress o all’inutile apprensione che può generare la diagnosi di situazione a rischio in una giovane donna. Bisogna inoltre considerare l’ipotesi, supportata da molti psicologi, secondo cui il pensare continuamente ad un problema potrebbe condurre all’effettiva materializzazione del problema stesso.

L’errore o la superficialità della diagnosi è quindi di un problema molto grave, un trauma psicologico dalle importanti conseguenze che ogni medico dovrebbe considerare prima di generare inutili allarmismi.

In caso di risultati anomali vengono generalmente eseguiti ulteriori esami diagnostici di accertamento. In alcuni casi viene consigliato di ripetere il pap test con maggiore frequenza (ad esempio ogni 12 mesi); in altri il paziente viene sottoposto ad ulteriori accertamenti diagnostici tramite colposcopia, una tecnica che consente di osservare direttamente la superficie della vagina e il collo dell’utero. Anche in questo caso la raccomandazione di eseguire ulteriori test non indica necessariamente la presenza di un tumore maligno, bensì l’esistenza di una condizione che necessita uno studio più accurato.

Pap Test su fase liquida

La metodologia del PAP test su strato sottile (ThinPrep Pap) è oggi il metodo il più sensibile per lo screening del carcinoma cervicale.
 
La citologia su strato sottile con il metodo ThinPrep è stata accettata nel maggio 1996 dalla FAD statunitense (Food and Drugs Administration), che ne confermò la superiorità in accuratezza ed in sensibilità rispetto al PAP test convenzionale e si è rapidamente diffusa in America dove ricopre il 25% di tutta la citologia cervicale. L’approvazione della FDA è derivata dall’ esistenza di più 100 studi pubblicati che hanno dimostrato la vasta gamma dei benefici clinici dipendenti dall’ utilizzo del ThinPrep, quali come già detto la migliore sensibilità (rilevazione precoce di malattia), la riduzione delle diagnosi equivoche, la migliore adeguatezza del materiale oggetto dell’ indagine, la possibilità di effettuare prove supplementari dalla stessa fiala di prelievo, quali HPV e Chlamydia/Gonorrea (attualmente il PAP- ThinPrep è l’unico metodo citologico liquido-basato approvato dalla FDA per la ricerca di HPV in biologia molecolare).
Il carcinoma della cervice è una delle neoplasie femminili più comuni su scala mondiale ma è dimostrato che la sua diagnosi precoce è in grado di diminuirne drasticamente la mortalità.
 
L’ introduzione nel 1940 del “Test di Papanicolaou” (Pap test) per lo screening del carcinoma cervicale ha ridotto alla fine degli anni ‘80 la mortalità di circa il 70% ma questa incidenza è costante da alcuni anni. Negli U.S.A. il tasso di mortalità è attestato su circa 5.000 casi/anno e a questo fatto possono contribuire alcuni fattori limitanti della tecnica tradizionale. Le critiche più significative riguardano la sensibilità limitata del PAP test ed il notevole numero dei campioni che si rivelano inadeguati dopo il prelievo. Lo studio più completo fin qui condotto su grande scala ha valutato al 51% la sensibilità del PAP test, e ciò dipende essenzialmente dal fatto che il campione prelevato può non essere realmente rappresentativo.
 
Il significato più innovativo dell’introduzione di questo metodo di allestimento del campione si esplica sostanzialmente nella “riproducibilità” dell’esame, finora di esclusivo appannaggio dell’istologia. Dopo il prelievo con apposito tampone e flacone di raccolta, il ThinPrep prevede inizialmente tre fasi strumentali: 
  • dispersione: separa muco e detriti, non altera la morfologia cellulare e assicura la rappresentazione statistica di tutti i citotipi presenti nel campione. Consente la riproducibilità dell’esame. ·
  • raccolta delle cellule: grazie ad uno speciale microprocessore viene controllato il flusso della fase liquida, controllando la distribuzione di cellule in monostrato ed il loro numero (50-70000).
  • trasferimento delle cellule: controllato dal microprocessore, elimina il liquido filtrato e mantiene l’aderenza delle cellule sulla membrana del filtro; questo successivamente viene appoggiato sul vetrino e le cellule, spinte da una pressione positiva, vengono trasferite sul vetrino riempiendo un’area circolare di circa 20 mm. di diametro. A tal punto, dopo la fissazione, si procede alla colorazione di Papanicolau.

 

Perchè chiedere il PAP ThinPrep?
Perchè rappresenta il primo reale miglioramento allo “storico” PAP test, e l’unico metodo di citologia in strato sottile approvato dall’FDA statunitense.

Ecografia ginecologica

Dagli anni ’80 ha cominciato ad entrare in largo uso in ginecologia e ostetricia l’ecografia.

La sonda ecografica, appoggiata sull’addome (ecografia transaddominale) o inserita in vagina (ecografia transvaginale) emette un fascio di ultrasuoni che incontrando le strutture anatomiche le attraversa e viene riflesso indietro diversamente a seconda della loro natura e densità, generando su uno schermo un’immagine di ritorno.
Si tratta di un esame innocuo per l’assenza di radiazioni ionizzanti, non doloroso, di esecuzione relativamente semplice ed economica, con risultato immediato. Con l’ecografia pelvica è possibile in campo ginecologico visualizzare l’utero, l’endometrio, le ovaie, la vescica, evidenziando quindi qualsiasi alterazione cui questi organi possono andare incontro, ivi compresa naturalmente la patologia tumorale.

L’ecografia pelvica transaddominale si esegue soprattutto nelle pazienti che non hanno avuto rapporti sessuali o in caso di masse pelviche di grosse dimensioni, e richiede la presenza di un buon riempimento vescicale (per fornire contrasto all’immagine e spingere indietro le anse intestinali). Negli altri casi è preferibile la via transvaginale, che non richiede riempimento vescicale e fornisce informazioni più chiare e dettagliate.
Nella valutazione delle neoformazioni pelviche all’immagine ecografica si aggiunge le studio del flusso sanguigno (Dopplerflussimetria), in quanto le caratteristiche della vascolarizzazione (irrorazione sanguigna) possono essere indicative della natura benigna o maligna della lesione.

Isterosalpingografia

L’isterosalpingografia è un esame radiologico che permette la visualizzazione della cavità uterina e delle salpingi mediante l’introduzione del mezzo di contrasto attraverso vari tipi di iniettori applicati alla cervice, inseriti nell’orifizio cervicale.

Una volta introdotto il mezzo di contrasto si procederà all’esecuzione di alcuni radiogrammi. L’esame viene condotto in collaborazione dallo specialista ginecologo e radiologo. La paziente viene posizionata come per una visita ginecologica.

Pur non trattandosi di procedura ad alto rischio, possono insorgere effetti collaterali dovuti ad un’eventuale allergia al mezzo di contrasto iodato. Questo farmaco può raramente provocare alcune reazioni avverse che vengono classificate come lievi (nausea, vomito, prurito) o moderate (vomito profuso,orticaria diffusa, edema facciale, broncospasmo) e sono in genere risolte con semplici provvedimenti terapeutici. Rarissimamente si possono verificare reazioni severe (shock ipotensivo, edema polmonare, arresto cardio-respiratorio). In percentuale inferiore all’1% si può provocare un’infezione pelvica acuta con necessità di terapia medica antibiotica o in casi più gravi necessità di intervento chirurgico. Per ridurre questo rischio verrà effettuata una profilassi antibiotica la sera prima dell’esame.

A causa di questa manovra potrà perdurare nell’arco della giornata una sensazione di fastidio e/o dolore risolvibile assumendo normali analgesici e con un adeguato riposo.

Eseguire precedentemente l’esame: Batteriologico vaginale per ricerca di Gram + Gram -, Clamydia, Mycoplasmi, Ureaplasma, Trichomonas, Gardnerella, Miceti.

Se l’esito risulta negativo telefonare il 1° giorno del ciclo mestruale per prenotare l’esame. Se l’esito è positivo rivolgersi al ginecologo curante o al Centro Pma per la terapia antibiotica mirata. La sera precedente l’esame si consiglia utilizzare un piccolo clisma (Si trovano già pronti in farmacia) per pulire meglio l’intestino e ottimizzare il risultato dell’esame. La sera precedente all’esame effettuare terapia con 2 compresse di Zitromax da 500 mg per os in un’unica somministrazione. Il giorno dell’isterosalpingografia presentarsi con l’impegnativa del medico curante ed il consenso debitamente compilato e firmato.

Sonosalpingografia

La sonosalpingografia è un esame ecografico che consente di valutare le condizioni delle tube di Falloppio. Tale accertamento viene condotto mediante l’utilizzo di una sonda ecografica, introdotta per via vaginale e collegata ad un apposito monitor presente in sala, e di un catetere cervicale.

La procedura è semplice e dura in genere una ventina di minuti. La paziente viene fatta sdraiare sul lettino in posizione ginecologica. L’esame ha inizio con un’accurata ecografia pelvica transvaginale in modo da visualizzare gli organi pelvici.

La sonosalpingografia prosegue quindi con l’introduzione di un catetere sterile monouso. Attraverso questo sottile tubicino, inserito all’interno del canale cervicale, vengono introdotte nell’utero alcune gocce di soluzione fisiologica sterile e 5-10 ml di aria. L’obiettivo di questa procedura consiste nel controllare il passaggio dell’aria attraverso le salpingi (tube), in modo da individuare l’eventuale presenza di ostacoli. Grazie alle piccole dimensioni e alla flessibilità del catetere l’esame risulta pressoché indolore nella quasi totalità delle pazienti. Solo raramente può causare un lieve fastidio simile a quello provocato dalle mestruazioni.

A cosa serve:
L’esame consente di valutare la condizione delle tube e di individuare l’eventuale presenza di malformazioni uterine, polipi endometriali e alterazioni dell’endometrio. In sostanza, la sonosalpingografia viene impiegata per evidenziare la presenza di anomalie in grado di ostacolare il passaggio degli spermatozoi nelle tube di Falloppio.